La Crisis de la Salud en Colombia: “La causa de las causas” y posibles soluciones. Parte II

La Crisis de la Salud en Colombia: “La causa de las causas”  y posibles soluciones. Parte II

La Crisis de la Salud en Colombia.

“La causa de las causas” y posibles soluciones.

Una visión desde lo Internacional

 Dr. Juan Eduardo Guerrero Espinel[1] 

Analizar la “causa de las causas” de la crisis financiera del sector salud requiere de diversas aproximaciones para comprender la complejidad y lo multifactorial del proceso. Este es un aporte que busca explicar algunos determinantes y dar recomendaciones.

Desde la visión de la salud internacional expresamos que todos los modelos de salud en el mundo están influidos por determinantes internacionales que inducen políticas, programas, proyectos y comportamientos en los actores de cada sociedad.  Es una influencia global, transnacional que circula en nuestras decisiones y en la políticas públicas.  Estas fuerzas son principalmente: el comercio internacional, la ciencia y la tecnología y la concepción del modelo de desarrollo predominante.

Las dos primeras fuerzas han inducido en el tiempo modelos ligados al comercio, al mercado y al uso intensivo de tecnologías. Estas han logrado importantes contribuciones al desarrollo y en el caso de la salud en la prevención y tratamiento de enfermedades, la genética, la tele-salud, la nano-tecnología y otros aportes valiosos para la humanidad. Pero, así mismo, la posición de los países y empresas dominantes de este conocimiento han extraído recursos de los países que no han logrado negociar adecuadamente en los tratados comerciales y que han sido débiles en políticas regulatorias. Este proceso de intercambio comercial puede tener tres vías, el libre comercio abierto sin regulación, otra con medidas regulatorias parciales y finalmente un proceso regulatorio combinado con políticas productivas y acciones conscientes con los ciudadanos y proveedores de servicios. Este último escenario podría ser mas favorable. En el caso del SGSSS en Colombia podríamos decir que en esta fase estamos acercándonos al segundo escenario después de haber abierto el libre comercio en el sector salud.

La lección que aprendemos, para profundizar en el debate, podría ser la siguiente: los mercados de aseguramiento y de prestadores de servicios de salud deben ser altamente regulados y aún así, por la influencia del consumo masivo a través de diferentes medios que hace inviable estos modelos especialmente para los países de bajo y mediano desarrollo, si se desea aportar con una variable a la  sostenibilidad financiera.  Esta no es la única y deben trabajarse otras.

Los ciudadanos, los prestadores y los intermediarios, todos buscan una ganancia legal o ilegal y eso hace que en materia social debamos insistir en que la salud es un bien publico, un bien social y por lo tanto no debe ser sujeto de negocio. El Ministro Gaviria aseguró  que “los mercados no lo  resuelven todo”.[2]  La fuerza del comercio genera en los actores la competencia y la búsqueda de mercados para crecer el poder del capital y las ganancias. Sobre éstas deben existir Estados que tengan políticas públicas para corregir, vía impuestos, los desequilibrios sociales que se generen en el proceso productivo.

En el caso de la salud debemos pensar con cuidado si la competencia entre los actores es una respuesta adecuada. Si ésta genera equilibrio entre lo público y lo privado o si la competencia lo que busca en el fondo es  la desaparición de lo público y el predominio de los actores privados con ánimo de lucro.

Por lo tanto, lo que debe primar en un sistema de salud es la confianza, la ética, lo necesario y lo racional. El mercado y las formas de pago colocan en peligro estos valores y por ese motivo se observan comportamientos indeseables en el SGSS. Unos actores que no quieren gastar y pagar y se declaran insolventes (las EPS) , otros que quieren gastar, facturar, sobrefacturar (las IPS) porque se las evalúa  en base a rentabilidad financiera y no en rentabilidad social y otros; las multinacionales que tienen todo el capital necesario para inducir (profesionales y pacientes) un alto consumo en los mercados de la salud.

Comprender este hecho y discutirlo en la sociedad nos debe llevar a que juntos construyamos un sistema de salud basado en el bien común, en la cooperación y en la sabia y necesaria regulación de los mercados.

Ahora analicemos la otra fuerza, la  Ciencia y la Tecnología. Esta es deseable para el progreso de la humanidad y de las sociedades. Sin embargo,  reconozcamos que somos dependientes y que por diversos intereses y realidades no invertimos lo suficiente en investigación para potenciar y cambiar nuestros modelos de salud y desarrollo. No hacemos alianzas estratégicas internacionales porque las transnacionales y sus agentes impiden este salto cualitativo a nuestros países.

Existen esfuerzos débiles para generar investigación aplicada a resolver problemas y construir soluciones y pocos recursos para la innovación social. Somos compradores y consumidores de ciencia y tecnología y el mercado nos fragmenta para incrementar las ventas y ganancias.

Pensemos en nuestro caso, el por qué se crearon las Empresas Sociales del Estado (ESES).  Se favoreció el paradigma del negocio en el corazón de lo público, formando gerentes para la rentabilidad financiera de la salud y se debilitó la óptica de  la búsqueda de resultados tanto en salud pública como social.  Las herramientas de planificación y evaluación se cambiaron para medir tan sólo  lo financiero.

Recientemente, estudiamos el caso de un hospital ganador del premio a mejor institución en implementar la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS). Siendo un hospital con riesgo financiero la Superintendencia le exige un plan de recorte de personal y servicios para lograr el equilibrio económico. En ningún momento se evalúa el costo beneficio de la APS y se considera un programa no rentable. Esa lógica debe desaparecer y la ciudadanía que se beneficia de ella debe levantar su voz para defender sus derechos y los beneficios obtenidos por una decisión correcta de las autoridades locales. A la luz de la Ley Estatutaria 1751 de 2015 esta seria una recomendación inaplicable y posiblemente demandable.

Para vender con mayor facilidad se  han fragmentando los mercados de prestadores.  Se desestimula  la planificación en redes micro-territoriales buscando consensos para comprar lo necesario y justo de acuerdo a las necesidades.  Se privilegia la integración vertical del negocio de la salud obligando a los ciudadanos a desplazarse entre municipios para lograr un servicio. Existen equipos subutilizados y tecnología ociosa  que distorsionan los costos de operación por el afán, de cada uno desde su individualidad, de ofrecer la última tecnología disponible ligada al cuidado terciario de la enfermedad altamente rentable y se dejo a un lado la inversión tecnológica y la capacidad resolutiva de los servicios del primer nivel de atención más ligados a una tecnología que privilegie la prevención, la detección precoz de riesgos, la atención más cercana a las comunidades y la construcción de sociedades sanas.

Evidentemente, la búsqueda de tecnologías e innovación social para el primer nivel de atención no ha tenido mucho desarrollo porque lo rentable es vivir de la enfermedad y de su cronicidad.

Por último, debemos revisar el rol de la cooperación internacional y de las instituciones financieras internacionales (Banco Mundial, Banco Interamericano de Desarrollo) para dialogar sobre los resultados de sus políticas e intervenciones y para construir un consenso internacional para la extensión del “acceso y cobertura universal en salud” y la implementación de la estrategia de atención primaria de la salud que nos aleje de la visión de la salud como un bien privado, consumible, mercadeable y nos acerque en esta generación a la concepción de una salud como bien público, integral e integrada y organizada en redes que interactúan con otros sectores para lograr resultados sociales vinculados a la garantía de derechos.

Este punto requerirá un análisis más profundo y su debate debe abrirse porque aquí también hay tendencias, roles, paradigmas, sueños, intereses  y frustraciones. La reforma de los organismos internacionales para el post 2015 no se hace esperar porque duele hoy verlos limitados a actuar como operadores e intermediarios de los recursos públicos en los países, perdiendo su independencia y autonomía para el logro de las metas trazadas en bien de la humanidad y el cuidado del planeta.

Recomendaciones.

  1. Incentivar el análisis de la influencia del comercio, de la ciencia y tecnología en la configuración del modelo de atención mas orientado al uso de tecnología avanzada ligada a la atención de la enfermedad.
  2. Estudiar y repensar desde las universidades y centros educativos cómo generar una corriente de pensamiento interdisciplinaria que favorezca el crecimiento de un primer nivel de atención con capacidad resolutiva y servicios garantizados orientado al individuo, la familia y las comunidades reorganizando, con los gobiernos locales, los escenarios de práctica de docencia y servicio.
  3. Aprovechar las oportunidades para incrementar la apertura de líneas de investigación para medir y evaluar el rol de las instituciones desde la visión del costo-beneficio social y de resultados en salud pública.
  4. Abrir espacios de dialogo con los organismos internacionales e instituciones financieras para que se incrementen los incentivos para modificar el modelo basado en la atención primaria de la salud, incluyendo el estímulo a estudios y proyectos de inversión social para las comunidades.
  5. Organizar espacios de debate con la sociedad sobre la influencia del comercio, la ciencia y tecnología en el modelo de atención y la sostenibilidad financiera del SGSSS.

Medellín, 2 de agosto de 2015

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[1] Coordinador del grupo interfacultades de APS y de la Especialización en Salud Internacional de la Universidad de Antioquia.

Ex funcionario de la OPS/OMS.  Miembro activo de la Mesa Antioquia por la transformación del Sector Salud.

[2] Entrevista al Sr. Ministro de Salud Alejandro Gaviria por María Isabel Rueda.  25 de febrero de 2013. http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-12615423

 

2 Comments

  1. Astrid Helena Vallejo · 03/08/2015 Reply

    Buenas tardes.
    Muy interesante su análisis. Coincido con usted en lo planteado. La dificultad está en la insuficiente conciencia ciudadana en lo referido a la salud, y por supuesto en el gran poder de los intermediarios financieros y en las multinacionales de medicamentos y dispositivos de alta tecnología.
    Es preocupante la actitud del gobierno nacional al minimizar la crisis del sector salud y la indiferencia de la ciudadanía frente a los graves problemas del modelo.

  2. Eduardo · 24/08/2015 Reply

    Profesora Astrid: gracias por su comentario. Debemos trabajar mas cerca de los ciudadanos.

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