La Crisis de la Salud en Colombia – “La causa de las causas” y posibles soluciones. Parte III

La Crisis de la Salud en Colombia – “La causa de las causas”  y posibles soluciones. Parte III

La Crisis de la Salud en Colombia. 

“La causa de las causas”  y posibles soluciones. 

Una visión desde lo nacional 

Dr. Juan Eduardo Guerrero Espinel[1]

Analizar la “causa de las causas” desde lo nacional nos debe llevar a revisar lo estructural y el comportamiento de los actores, incluyendo el rol de la autoridad sanitaria. Inicio con dos elementos relevantes, el rol de las EPS y la corrupción en el SGSSS que aún persiste.  Se hace énfasis  en el rol necesario de la autoridad sanitaria en la regulación del mercado de tecnologías y medicamentos y el necesario uso racional de los recursos. Incluyo la necesidad del cambio del modelo de atención, el modelo de gestión  y los modelos de contratación.  Finalmente, se hace una afirmación sobre “la causa de las causas” y una síntesis propositiva.

1. Lo estructural incide en el comportamiento de los actores.

Cada actor entiende lo “estructural” de una forma diferente. Por eso, vale la pena pensar en las causas estructurales del déficit para actuar en forma sinérgica en diferentes espacios de un problema complejo. Las EPS que no asumen riesgo financiero y estimulan un modelo de mercado que favorece las ganancias del complejo médico-industrial. Igual los prestadores (IPS) aprendieron que su sostenibilidad financiera depende del uso intensivo de tecnologías de más alto costo para mostrar balances con rentabilidad  y olvidaron su razón de ser: la garantía de derechos y su contribución a los resultados sociales. Los ciudadanos influenciados por el sistema y por los medios de comunicación prefieren y exigen la última tecnología o  medicamento de alto costo, sin valorar el uso de tecnologías costo-efectivo mas favorables para el sistema. Las universidades orientadas a la alta especialidad redujeron la capacidad resolutiva de los egresados en sus pregrados.  Lo estructural es la organización del sistema basada en el pluralismo estructurado y en el negocio de la salud.

Por otro lado, la imagen en el colectivo social es real: El FOSYGA les debe a las EPS,  las EPS no pagan, retrasan y niegan los servicios. Las que están intervenidas no muestran una recuperación y es baja la credibilidad y la confianza en ellas.  ACEMI considera que el sistema está desfinanciado y que se requieren más recursos para el modelo de atención imperante con un uso intensivo en los niveles de más alto costo. El mercado global de la industria de medicamentos y tecnologías crece sus costos a ritmos superiores a la inflación e inducen el consumo para la “cronicidad” de las enfermedades.  El Ministerio lleva un buen tiempo buscando una salida para las medidas de emergencia que lleven a mejorar la liquidez e incluso buscando fondos para créditos blandos. Por el tamaño de la deuda, para la mayoría de los observadores lo prometido es insuficiente y no resuelve el déficit “estructural”.

El Ministerio busca nuevos recursos en medio de la crisis, con razones lógicas y aceptables internacionalmente como grabar las “bebidas gaseosas” para contribuir a la reducción de un riesgo. Estos recursos nuevos deberían de orientarse a mejorar la capacidad resolutiva del primer nivel de atención, con un nuevo modelo de salud basado en la atención primaria y dar viabilidad nacional a las propuestas de organizar un “modelo integral de atención” incluido en el Plan Nacional de Desarrollo.

Históricamente, se ha negado intencionalmente, por diversos mecanismos, el “acceso universal al cuidado y atención primaria de la salud” para todos los ciudadanos.  Los usuarios circulan “cautivos” en el tercer nivel de atención pagados por tarifas y se privilegia por diferentes razones el uso de la tecnología “rentable” y se desestimula lo “no rentable” como la atención a los niños y las madres. Ironía de la universalidad del acceso desfigurado por el mercado de la salud. Es más lucrativa una cesárea que atender un parto normal, sin medir las complicaciones y consecuencias advertidas por la OMS.

2. La viabilidad de las EPS. Estas empresas  dejaron de ser  “aseguradoras” y muy pocas asumieron riesgos financieros. Hoy la mayoría están descapitalizadas. Muchas desaparecieron y dejaron deudas en el sistema. Las que están funcionado, no tienen liquidez y siguen reteniendo recursos en el mercado financiero. El Ministerio sin consulta y consenso social les dio la oportunidad para recapitalizarse en un periodo de 7 años. Se espera que algún o algunos inversores privados les inyecten recursos por una cifra esperada de 4 billones de pesos ya que los recursos públicos se están recortando.  Una hipótesis es la intencionalidad de internacionalizar el sistema de aseguramiento. Esto cambiaria de actores reduciendo en el tiempo el número de “aseguradores sin riesgo” y pasando a un sistema de aseguramiento comercial que asumiría riesgos” con libertad para fijar la cuota de manejo (UPC).

Buscando, después de 30 años de la Ley 100 de 1993, que en Colombia tengamos un sistema de seguros privados al estilo del país del norte. Este modelo en USA también  está en crisis por los altos costos generados por los operadores en un sistema de  competencia entre aseguradores y prestadores, con un gasto intolerable para la sociedad y con exclusiones severas a los más pobres. Esto  ha conllevado a generar más presencia del Estado para regular el sistema de libre mercado con las dificultades y tensiones propias por los intereses en juego.

Otra hipótesis que debe revisarse, por la intencionalidad del comienzo de la reforma del 2013, es la separación del régimen contributivo del régimen subsidiado, lo cual seria un retroceso para la universalidad del derecho. Por el contrario, debemos avanzar hacia el acceso universal presentando sólo la cédula de ciudadanía.

Finalmente, la otra hipótesis es presionar el SGSSS a un recorte sustancial del alcance del Plan Obligatorio en Salud (POS) a través del Plan de Integral de Salud para abrir el mercado de los planes pre-pagados para cubrir las exclusiones.

¿Cuál es  el modelo que deseamos? ¿Es un modelo impuesto? ¿En qué momento se le ha consultado a la sociedad y a los actores el rumbo después de 22 años de un experimento fallido?

Las EPS no fueron reguladas a tiempo, la Superintendencia de Salud actuó tarde y quizás en forma negligente y permisiva. El sistema tiene un caos en el “aseguramiento” o mejor en la “intermediación sin riesgo financiero”.

El giro directo, medida correcta, aplicado para reducir la “corrupción” en el régimen subsidiado y con una posible aplicación para el régimen contributivo crece ante la perplejidad de las EPS.

Éstas tuvieron tiempo de colocar su patrimonio fuera del sistema y hoy están frente a un nuevo reglamento que las lleva a recapitalizarse para reconfigurar el sistema asegurador en salud. Este hecho aumenta la tensión para no pagar cuentas y no aparecen los inversores nacionales y/o internacionales que decidan invertir porque aún no existe confianza en este mercado.  Una buena parte del país, a pesar de los esfuerzos del gobierno, no cree que las EPS basadas en la explotación de un negocio de aseguramiento sea la salida viable si en 22 años no pudieron hacerlo con seriedad y responsabilidad. Hay excepciones a esta regla. Preocupa además que instituciones nuevas como “Savia Salud” en pocos años haya acumulado una deuda que también la ha colocado en riesgo.

Las preguntas que surgen:  ¿Las EPS son necesarias? ¿Cuál es su función esencial? ¿Hacen gestión de riesgo individual o evaden esta responsabilidad?¿ Habrá confianza en un futuro inmediato y credibilidad para recapitalizarlas? ¿Cuáles son las EPS salvables?  ¿Cuál es el tamaño real de las deudas? ¿Dónde está el patrimonio de las EPS?  ¿Los ciudadanos con sus impuestos terminaremos pagando el déficit del sistema, estimado en 12 billones y/o se negaran servicios para subir el “gasto de bolsillo”?.  No existe consenso social sobre la continuidad de este tipo de intermediarios y se abre ya la idea de buscar “modelos alternativos” de organización acordes a la Ley Estatutaria para darle un nuevo rumbo a los recursos comprometidos por la sociedad. Para esto se necesita dialogo social y no sólo la obsesión de salvar lo insalvable sin consulta real.

¿Podremos avanzar a instituciones administradoras de recursos serias, responsables, descentralizadas sin ánimo de lucro y con interés en resultados sociales?, ¿Sigue siendo “Savia Salud” un ejemplo a seguir o nació con un defecto estructural?

Este cambio de estructura no da más tiempo y el país debe afrontar su debate abierto y construir soluciones de fondo. No se puede seguir con EPS en cuidado intensivo. Sabemos que su fallas y problemas son graves.  Hoy a los ciudadanos se les responde: “no hay agenda” pero “si tiene pre-pagada quizás si”, o “si paga un excedente, se le puede dar la cita” y “si no, vaya a urgencias”. Qué sistema es éste, que irrespeta sin sanción un derecho por el que todos estamos pagando.

El sistema debe cambiar hacia un aseguramiento social descentralizado, con estrecha vigilancia de varios actores de la sociedad.

3. La corrupción esta presente a pesar del giro directo.

El sistema estuvo en “manos corruptas” y con el giro directo “se salvó de actores indeseables”, esto orienta al régimen subsidiado, hecho reconocido por el propio Presidente de la República. En el régimen contributivo también ocurrieron graves desvíos y se generaron alianzas para sobrevivir con los recobros del NO POS.  Otra de las causas del déficit financiero.

El desafío que continua es erradicar la “corrupción y el clientelismo” que genera el desvío de recursos, la sobrefacturación y la deformación de costos obligada por el sistema de contratación y de tarifas.  ¿Cómo blindar el sistema de este “fantasma devorador”? ¿Cómo lograr transparencia e información abierta en el uso de los recursos?  ¿Cómo acabar de raíz este “flagelo” del sistema? ¿Cómo simplificar el proceso? ¿Hay intermediarios  que cobran peaje para pagar las facturas atrasadas, para reducir las glosas y otras fallas éticas en el sistema?.

Deberíamos afirmar en un tiempo no lejano, que  el SGSSS de Colombia asegura que “no se pierde un peso” y se “cuidan los recursos” con la participación correcta, intencionada de todas las veedurías y de la justicia para sancionar a quienes incumplen el mandato legal.

Esto requerirá de un nuevo liderazgo institucional y sistemas de información unificados y abiertos para medir las operaciones del sistema, en donde el ciudadano sea  el primer auditor y la sociedad acompañe la gestión de la salud en sus territorios en forma activa y participativa, con observatorios sociales que denuncien la mínima desviación y falta de ética.

4.  Profundizar el proceso de regulación a las transnacionales de medicamentos y tecnologías.

El complejo médico-industria hace parte de un problema estructural y es necesario: a) profundizar el proceso de regulación de medicamentos y tecnologías para reducir sus costos en el mercado, b) estimular los procesos de compra conjunta entre actores, c) propiciar el uso de medicamentos genéricos y tecnologías confiables, probadas y de costo razonable, d) ofrecer cursos masivos de uso racional de medicamentos y tecnologías a los profesionales del sistema de salud y e) regular a los prestadores para vigilar los procesos de facturación con participación activa del ciudadano (validación electrónica de la factura).

Es justo reconocer que este Ministerio ha dado un viraje positivo en la política regulatoria de este sector que esperamos continúe y se profundice.

5. Los modelos de contratación deben revisarse.

Se debe pensar en una nueva estructura de contratación y tarifas diferenciadas para estimular el cumplimiento de la Ley Estatutaria en Salud, la desconcentración de servicios hacia las comunidades mas vulnerables en lo urbano y lo rural. Un sistema de contratos que induzca a la oportunidad, integralidad y continuidad de los procesos de gestión y atención, incluyendo el incentivo para cumplir metas de salud pública.

El sistema de contratación  debe evitar las deformaciones que hoy se registran y alteran los resultados. La salud cuando se considera un mercado o negocio desestimula el uso de tarifas integradas.  En esta oportunidad es necesario analizar sus ventajas y desventajas para simplificar los procesos administrativos del sistema vigente que en forma inherente desvía el resultado social esperado por la sociedad .No se puede seguir estimulando el mercado, la competencia y la ley del más fuerte, que usa todos las formas  legales e ilegales para prevalecer en el mercado.

La salud no es un negocio, no nos cansaremos de repetirlo, es un derecho y un bien público y social y bajo este paradigma se deben construir modelos de contratación diferenciados que incentiven el uso de los recursos de la sociedad en forma ética,  racional y ligada a resultados.

¿Es posible aplicar nuevos contratos para estimular la formación de redes de prestación de servicios en los territorios, evitando el pago fraccionado por cada prestador? ¿Es factible contar con modelos de contratos que estimulen el crecimiento de un primer nivel de atención con capacidad resolutiva que incluya la salud pública? ¿Es benéfico abrir contratos de mediano plazo que estimulen los procesos de integridad y continuidad con un talento humano trabajando en forma digna? ¿Es viable evitar los contratos que se ejecutan en los últimos cuatro meses de un año o que se aceleran en procesos electorales?

Es necesario estudiar e investigar los efectos de la contratación en la crisis actual derivada de un modelo de “negocios” de diferente índole.

6. El modelo de atención y de gestión territorial.

El modelo de atención aún sólo se modifica de palabra y en forma de “pilotos”, sin tomar decisiones estructurales reales para garantizar el acceso universal al primer nivel de atención con capacidad resolutiva. Es necesario avanzar en la estrategia de atención primaria como lo manda la Ley 1438 sin restricciones, en forma abierta, creativa, constructiva y descentralizada. Este paso ya es una decisión internacional, obligada por la presión de los costos, del cambio demográfico y por la necesidad urgente de actuar con políticas públicas saludables. Propiciando servicios que privilegian la prevención y la promoción de la salud pública en tiempo real centrados en el cuidado de la salud individual, familiar y comunitaria con los enfoques definidos por el Plan Decenal de Salud Pública.

Esta decisión estructural requiere planificación de mediano plazo, recursos tecnológicos, talento humano, equipos de salud e inversión de una nueva capacidad institucional en las ciudades, barrios, comunas, en los territorios de vida. Se requieren recursos nuevos con destinación especifica mientras se regula el gasto del nivel secundario y terciario para atender la enfermedad.

Hay que modificar las normas de habilitación para facilitar el cambio de modelo y se debe pensar en la generación de modelos de contrato social de mediano plazo, mínimo cuatro (4) a cinco (5) años, para dar estabilidad a la propuesta, incluyendo incentivos según lejanía o dificultad de acceso.

7. El rol de la academia. Las universidades y los centros educativos deben hacer parte de este cambio para formar una nueva generación que aprenda a cuidar, proteger, servir y atender en el proceso salud-enfermedad con nuevos profesionales y técnicos  que se coordinen con los niveles de atención más especializados.  Este cambio ya inicio y existen ejemplos a nivel internacional que serán  modelos para aprender y seguir.  Los servicios del primer nivel deben constituir la base para reconstruir el sistema, para garantizar el derecho fundamental a la salud y unirse al uso de los recursos de otros programas sociales. La intersectorialidad tiene un nuevo escenario y es necesario comprenderlo para lograr experiencias exitosas.

¿Cuánto vale la formación de médicos especialistas en medicina familiar? ¿Cuánto vale la re-estructuración académica en los pregrados para formar nuevos profesionales orientados a generar y cuidar la salud en forma integral e integrada? ¿Cuánto vale la inversión de la nueva infraestructura? ¿Quiénes se atreven en lo territorial a conocer y aprender de esta nueva versión del cuidado y atención de la salud?

8. La causa de las causas. La solución no pasa sólo por incrementar la UPC, pactar nuevas tarifas, reducir el acceso a servicios y tecnologías, pedir donaciones. El nuevo contrato social pasa por lograr un consenso nacional en una dimensión estructural en donde la salud es un derecho fundamental y no debe ser tratada como un “negocio”. Los actores deben ser regulados y hay que intervenirlos para evitar todas las desviaciones de las que hemos sido testigos en los últimos 22 años.

Un gran enemigo  del sistema es la corrupción, la politiquería. Salvaguardar el sistema de este flagelo debe ser una consigna nacional junto con los ciudadanos y todos los que participan del proceso de salud. No más corrupción, no más clientelismo.

Nuestra indignación debe mostrar el rostro de los corruptos públicamente y estos deben ser sancionados por la justicia. El trabajo de los profesionales y los técnicos de la salud debe ser digno y salir del eje de los intermediarios de la contratación. Denunciemos y hagamos conocer la fuente y los actores de actos ilegales, no éticos. Debe continuar la educación para salir del silencio y comenzar a expresar con dignidad y respeto una nueva voz en la salud pública que es integral e inseparable de un  modelo de aseguramiento social descentralizado, con autonomía profesional,  responsable del uso racional de los recursos. Hay que cambiar la historia y es posible, sí se puede y el cambio esta naciendo.

En síntesis, el cambio estructural pasa por una redefinición del modelo de intermediarios (las EPS), que no fueron, ni son aseguradores de ningún tipo y que se quebraron hacia adentro y protegieron su patrimonio sin la intervención del Estado.

Hay que seguir regulando el mercado del complejo médico industrial que succiona los recursos de los sistemas de salud en todos los países; hay que cambiar el modelo de atención generando un nuevo modo de proteger y dar salud en el contexto de sociedades saludables y sustentables; hay que invertir en el primer nivel de atención con recursos nuevos con una perspectiva de mediano plazo empezando a la brevedad posible a nivel nacional.

Hay que prepararse para participar activamente en la construcción del Plan Integral de Salud (PIS) que reemplaza al POS para evitar el exceso por los intereses del mercado donde las transnacionales de tecnologías de medicamentos y tecnologías y los intereses del mercado de aseguradores piden límites al aseguramiento público, para abrir el mercado de seguros pre-pagados. El equilibrio debe ser proteger la vida y el bien común dentro de las exclusiones previstas por la Ley y el uso racional de la tecnologías y medicamentos.

Las universidades tienen su rol y su misión que debe cambiar para ser coherentes con los nuevos tiempos del acceso universal real ligado a un nuevo modelo integral e integrado al ciudadano, su familia y  la comunidad.

Por último, un cambio de fondo es levantar la conciencia social contra la corrupción y el manejo indebido de los recursos públicos y privados destinados a la salud. Transparencia territorial en el uso racional de los recursos en un nuevo contrato social que impida la “oscuridad y la mentira” en los procesos de facturación y pago de cuentas.

Para finalizar, no más manipulación mediática para defender un sistema que está en crisis y que todos deseamos salvar y reorientar para el bien común. Hay que crecer  la movilización democrática, respetuosa y no violenta acumulando fuerzas para lograr la apertura  del dialogo social que se requiere en sociedades civilizadas y respetuosas del disenso y de la diversidad de opiniones. No toda divergencia es expresión de ignorancia. Los pactos sociales se suscriben con todas las partes sin exclusiones.

 

Version PDF: La Crisis de la Salud en Colombia – “La causa de las causas”  y posibles soluciones. Parte III

 

Medellín, 5 de agosto de 2015



[1] Coordinador del grupo interfacultades de APS y de la Especialización en Salud Internacional de la Universidad de Antioquia.

Ex funcionario de la OPS/OMS.  Miembro activo de la Mesa Antioquia por la transformación del Sector Salud.

4 Comments

  1. Astrid Helena Vallejo · 03/08/2015 Reply

    Excelente. Totalmente de acuerdo

  2. Diego victoria · 03/08/2015 Reply

    Excelente. Comparto integralmente el enfoque de cambio estructural. El Valle del Cauca puede a partir del 2016 iniciar este proceso de cambio

  3. Dora Nelly Graciano David · 03/08/2015 Reply

    Es cierto que la crisis de la salud obedece a que la ley 100 abre la puerta al mercado de la salud y esta coyuntura la aprovechó y aprovecha el capital financiero, al lograr burlar la ley por complicidad de sus actores; pero también es cierto que muchos prestadores de servicios de salud, sobre todo los privado o mal llamados privados y la mayoría de los públicos, también violan la ley. No solamente en la prestación de un mal servicio a sus usuarios (sin ética ni calidad humana), sino que también la transgreden en la forma de vinculación a sus servidores, con nominas paralelas, sin que exista un verdadero sentido de pertenencia lo que repercute en la mal atención a los pacientes.
    La crisis de la salud tiene un gran fondo monetario, agravado por el mal servicio, la deshumanización de la atención.
    Recordemos que para que se dé una verdadera salud se deben de tener en cuenta los determinantes sociales y no solo ver una parte que si repercute sobre todo, pero que no es el único problema.
    Debemos apoyar a los hospitales en su lucha por la falta de recursos para la buena prestación del servicio, pero estos entes hospitalarios deben obrar dentro la Ley y los preceptos constitucionales; también es menester que tengan en cuenta a la comunidad y darles un trato digno a los pacientes.

  4. Eduardo · 24/08/2015 Reply

    Gracias por los comentarios, debemos dar seguimiento a este proceso y seguir aportando con nuestra opinión informada e intencionada,
    Eduardo

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